ふぉーりん・あとにーの憂鬱

こんにちは。医療サービスのリスクとリターンについて議論を先に進めるに足るしっかりとしたデータがほしいところですね。私の第一感からするとここは自衛隊の不発弾処理班の危険手当が確か５０００円というのが象徴的に思われるのですが、リスクの高いサービスほど高いリターンを得られるようには敢えてしていないようにしているのではないか、そういう意図の存在をそこかしこに感じます。言い換えると、あるレベル以上のリスクに対する報酬については、線形に外挿した報酬を充てるのではなく、一律平らにぶった切っておいて、あとは社会的な地位・名誉等（叙勲など）で「支払って」きたのではないでしょうか。

しかしそれで浮いた分はどこに行ったんでしょうね（笑）。

8月21日のYahoo News - 産経新聞の記事全県立の全病院を民営化へ　福岡、財政悪化が影響や自治体病院の移管リストを見ると多くの自治体病院が赤字であり、その解決として民営化や委譲が行われている。

私には、実体を知らない面は多いのですが、根本解決をしない安易な解決と思えてしまうのです。（解決にならないとも思うが）
もし、株式会社が許されているなら、株式会社化に際し黄金株を発行することとし、黄金株と過半数の普通株を自治体が保有する。委員会設置会社とし取締役にはユーザー（患者）代表、市民団体代表、自治体職員等にも就任して貰って経営する。等が考えられると思うのです。
当面は株式会社の医療サービスを提供するに当たり、種々の制限があってよいのだろうと思うのです。投資の営利追求は、EquityのみにあらずDebtも全く同様で、医療法人がDebtやLeaseを利用し、理事に報酬を支払っていることからすると営利法人の側面は持っている。
医療法人であるから、株式会社であるからといった議論になりがちであるが、実は本質は別の所にあるはずと思うのです。そうであれば、その面での規制や管理を本当はすべきであると考えるのです。
全てが株式会社化すべしとか、株式会社の方が優れていると言うつもりはなく、現状がやはり閉鎖的過ぎるだろうと思っている次第です。医療生協という形もあるのですね。医療生協の仕組みの詳細は私も知らないのですが。
（参考：　http://www.amagasaki.coop/byouin/）

> 人的投資の剥奪を通じた内部化

これなのですが、萎縮が起きるマイナス効果のほうが大きくなったりしないでしょうか？

看護師が内診・・・の例でも、刑事罰は罰金50万円と、まあ実質はたいして痛くない程度の罰則であったのに対し、行政罰は「医業停止３ヶ月」と、こちらはかなり痛い罰則であるように感じます。
これをさらに厳罰化するというのは、萎縮効果によるマイナス面が大きいのではないかという気がします。

医療過誤の賠償責任の件も、現実には、「無過失保障制度」のような、外部化をさらに促進するような施策が検討されているのが現状と思います。

思考実験としては、外部性の内部化というのは面白いと思いますが、実際にワークするかは、かなり厳しいのではないかというのが私の感想です。

もっと単純に、患者(or保険)と医師の間の契約関係（診療報酬体系）を直接変えていく（例：出来高払い→定額制とか）ほうがストレートで、良くワークするように思います。

勉強させてもらいながら、批判的ですみません。(^_^;

＞bunさん
医療なんかは、それこそ難度と報酬基準が一致しているかを見るだけでも興味深い結果が出そうですね。
とりあえず、診療報酬基準から何とかしろよ＞厚労省という話になるのかも知れませんし。
ただ、全体として見たときに｢浮いて｣いるんですかね？
レントはあるけど、組織の中での分配問題に帰着してしまうような気も・・・

＞秋月さん
民営化すれば、話が解決するというのは、大いなる幻想だというのは同意します。
さりとて、複雑なガバナンスの仕組みをとれば問題が解決するとも思えません。
株式会社のガバナンスは、株主利益を最大化するという目標がしっかりしていれば上手くワークしますが、その部分がぶれてしまうと、却って経営者の私的利益追求の裁量を増やしてしまうだけで終わってしまいます。
｢公共性｣を会社経営に入れるのであれば、相当、明確な形でそれを定義し、通常の資金提供者の利益との順序づけもはっきりさせなければワークさせるのは難しいと思いますし。
個人的には、医療の問題は、サービス市場サイドの問題から派生している部分が多いような印象を受けていますが、本格的に論じるには、私自身データが不足してしまっています。

＞Apricotさん
全くの思いつきですので、ご批判やご意見は参考になります。
実際、仰るように過度に保守的になる可能性もあると思います。ただ、これは株式会社化して緩和されるというよりは、医師個人に対するサンクションの強度の問題ではないかと・・・そこを解決しないと、逆に、医師個人が経営者からのプレッシャーと万が一の個人責任のプレッシャーの板挟みになるだけではないかと思いますし、少なくとも経営者が医師でリスクに対する選好が一致していれば、その板挟みは軽減されるという気がします。
あと、無過失保険は(保険料負担という形による)内部化ルートの一つです。実際、本文であげたタクシー会社の話では、被害者救済は保険によってカバーされるべき問題であるというのが理由の一つとなって裁判所は無限責任を否定しています。
ただ、この種の保険は今度はモラル・ハザードの問題をもたらしますので、そこのコントロールが今度は課題になるんでしょうね。
最後の報酬契約ですが、もちろん、報酬契約がある程度きちんと結べるのであれば外部性は内部化されます(というよりも、まさに有効な契約ができるかどうかが｢外部性｣のメルクマールですので)。ただ、本文では顧客と医師との間の情報の非対称性が高く、それを緩和するメカニズムが不十分じゃないかということを前提に考えてみました。
個人的には、医療契約を適正に結ぶ(そして、それをモニターし、エンフォースするのは)、難しいんではないかと思っているところです。

なるほど。どちらの結論になるにせよ、

>全体として見たときに｢浮いて｣

いるか否かというのは、調べてみたいと思わせてくれるテーマですねぇ。ただサービス業はどこから先が「浮き」か決めるのが大変ですね。日本人がほしがるサービスで他国人には全く不要に思えるサービスというのがたくさんありそうですし。デパートの案内嬢とか工事現場の誘導係なんか「なんであんな無駄な人おくんだ？」っていつも笑われてますし。君たちより日本人の命の値段の方が高いからだよ、と答えてますけど（笑）。

とある理容店売上日本一の理容チェーンの料金が安いというので同僚が行ってみたところ、客が番号で呼ばれ、毛狩られる羊のように扱われていたと聞いたことがあります。ところどころむかついたけど、いちいち最低限に絞られたサービスが提供されていたことはいたのでうーんまあいいか、と（笑）。中高年のみなさんは医療業界の人の扱いに実に厳しいのであの理容店のようなやり方はとれないでしょうね。

ただ、尋常でなく難易度の高い治療の上の部分をぶった切る方法でもっていっているということが確かならば「浮いて」いようがいまいが（「浮き」が確定するのは計算の最後ですから）、先順位者としてとりっぱぐれなくもっていってるということになりますよね。同じ額をもっていくにしてももっていく場所としてはどうなんだろ、と。ほとんど税金じゃん、と。

ちなみに私の意見にスポンサーは付いておりませんので忌憚のない反論をお願いいたします（笑）。

青臭いことを言うようで恐縮ですが、今回のシリーズは経済学的な思考を勉強する意味では大変興味深かったのですが、医療にはそれを度外視するものがあるという思いからしっくりこない物が残りました。かつて、中坊さんは「坊さん、医者、弁護士――、この三者はどれも人の不幸が職業の元になってるわけです。人が死んだり、病気になったり、争ったりしたときに出番が来る。人のトラブルが職業の種になっているからこそ、ビジネスオンリーの考え方で仕事をしてはいけない、人の不幸を金に換えてはいけないというのが僕の解釈なんです。」と言ってました。私としてはそういう意見にすぐ感動してしまうのですよね。47ｔｈ先生のブログの性質上そういう意見をみることはできませんが本音としていかがお考えなのでしょうか。

＞bunさん
反論というよりも、今回自分でも下記ながら、医療界の「問題」の正体が本当は何なのか、よく分からなくなっているというところです。
話が拡散するので(あと知識不足もあり)、健康保険制度や診療報酬や薬価基準には立ち入らなかったのですが、現状の医療界の構造を本格的に考えるのであれば、更なるツッコミが必要なところですよね。
ただ、本当のところ医療界が「問題」としているのは、どこなのか？
もちろん、色々な側面があるのだと思うのですが、病院経営の危機は個々の病院の経営の問題なのか、それとも、より大きな制度的な問題なのか、また、医療の供給サイドの問題というのは、単なる絶対数の問題なのか、提供するサービスの品質の低下・偏りなのか・・・
はたまた、実は現在の医療システムを、真に分析的に見てみると、戦後機能してきたシステムの機能性は基本的には維持されていて、根本的な部分での制度疲労は起こしておらず、その中でのパイの分け方に不満が生まれていたり、あるいは、普遍的に(そして不可避に)存在する側面が、メディアの発達によって外から見えやすくなっただけなのか・・・
一つ感じるのは、こうした問題の整理において、理論面・実証面の両方で、経済学やファイナンス理論の蓄積は重要な役割を果たし得るのに、余り活用されていないんじゃないかなという辺りです。
と、fujiさんのコメントで私も怒られていますが、医者と工事現場の誘導員や床屋を比較するbunさんも、怒られちゃうかも知れませんよ(笑)
・・・私は全く違和感を感じないんですが^^;

↑怒ってないですよ（汗）。引続き勉強させてくださいませm（_ _）m

＞fujiさん
いや、むしろ誰か怒ってくれる人がいないと、思いつきを延々と続けてしまいそうなので、怒ってください(笑)

一つ前のコメントについては、ビジネス・オンリーであれば、こんなブログを書いている暇に、もっとビジネスになることをやっているんで、私としては、ビジネス・オンリーではないつもりなんですよ。
いや、本当に。

こんばんは。

私も中坊さんの話は本人が言っているところを見たことがありますが、あれは「弁護士本人が自発的に言っている」というのが感動のタネだし、ほとんど引退間際になって仕事の特徴を総括的に述べたことなので、他の現職で頑張っておられる弁護士さんたちに「中坊氏の発言をいかがお考え」などと詰め寄って、どうさせたいんでありましょうか。お前も俺を感動させろということでしょうか。賛成でも反対でもいいですが、だからどうなんでしょうか。理解に苦しみます。そもそも、ああいうセリフは本質的に最初に言った一人でおしまいそういう性質のセリフであります。あれを聞いて感動して弟子入りしたり弁護士になったりした人がいたら、なんて自分の言葉のない人だろう、と、私なぞどちらかというと軽蔑するだろうと思いますので、同じことを47thさんが言い出したらいったいこの人はどうしてしまったんだろうと思うことでしょう。それにあんなにすぐ情にほだされて泣く人、幾分芝居であるにせよここで検討しているようなビジネスにはむきまへんな。現に最後にそこつかれましたがな。

＃もっとも、これはかなわぬ望みでしょうが、47thさんが「そんなセリフ知るかよ。引退間際と留学中じゃ台詞も変わるわいボケ」（笑）と、とりつくしまのない返事をするところも一度見てみたかったりして。私なら書きますが（笑）。ああ。そんなの見たらきっとモニタの前で号泣しながらスタンディングオベーションするかもしれません。最近レスがつくまでの間の47thさんを想像して胸が痛むこともしばしばですから（笑）。

さて、題材を広くとったことについていえば、私は医療サービスといえど、日本の医療の需要の中心は、細かくみればほとんど医療そのものとは無関係な（患者の言う）こころのふれあいとかそういうもんだと思ったからであります。実際に医者が手を下す治療とか診断そのものは、そんなに長くやってませんよね。外来にしても診察にしても病院の敷地に入ってから出るまでの時間のうちに治療や診察を受けている時間がしめる割合を考えていただきたい。要は方向性は治療で与えられるにせよ、治癒のほとんどは自分の体が自分で自然に治してるんであります。我々の医療はまだ細胞ひとつ、作れるに至っていないんであります。だからその大きな部分を占める、実は医療そのものとは無関係な、人的サービスに関するお話として引かせていただいた次第なんであります（ご理解いただいているのにくどくて申し訳ありません）。現に今、事務ではとくに、医師でも看護婦でもない派遣労働者が広く活躍しておりますので、そのあたりは一般的な人事・労務管理で語れますし。人の命は別だ、医療は別だと強調されるのであれば、別にしなかった場合の弊害を論じていただきたいし、説得力のあるものであればすぐにでも別にするのですが・・・

まあ、使った話のうち、工事現場の誘導員は失礼しましたが（これ、不可欠な人的サービスの基準の違いとして、日米で一番違いが出ているサービスのひとつだと思っています）、理髪店の方は元は外科医の仕事でして、あの理髪店のサインポールももとは白（包帯）・赤（動脈）・青（静脈）の意味、ということですので、あながち無関係でもないということでご容赦いただけないでしょうか（笑）。

>経済学やファイナンス理論の蓄積は重要な役割を果たし得るのに、余り活用されていないんじゃないかなという

おっしゃる通りで理系のお医者さんを動かすわけですから、孫子とか戦国大名の残した人生訓とかよりは（笑）、数理的な説明の方が支持されやすいだろうと私も思います。ただ、現代的なコストという概念が医療の現場で言われだしたのもつい最近だと聞きますし、コスト意識の向上がリスク軽視には必ずしもならないということが理解されたのはさらに最近だと聞きますので（私はもっと積極的に、コスト意識があった方がリスク管理にも役立つと思いますが）、そうした現場の人々が生む、ファイナンスの理論で切れる管理会計のデータが出てくるのは、まだまだこれからじゃないでしょうか。

bun様は手厳しいなあ・・・（＾＾!。そんな言い方しなくても、中坊さんを持ち出したのはマズかったなあって反省してますよ。ただ、医者にはプロフェッションとしての使命感のようなものがあって、そのためバイアスが生じて非効率の一因になってるんじゃないか、とは思うのです。その意味では、医療問題に対して「人的投資の剥奪を通じた内部化」より解決を容易ならざるものにしてるではないかと。47ｔｈ先生も敗訴を恐れて保守的になることより、弁護士としての使命感のようなもののため時として無謀な弁護を引き受けることもあるんじゃないかと。それは非効率かもしれなが感動的とは思いませんか。たまにはそんな話も聞きたくなったのです。

>そんな言い方しなくても

言い方が不快でしたらその点はお詫びしたいのですが、考えはままですし、内容との二元論になると収まりませんから。中坊さんの仕事は、豊田商事は違いますけど豊島・森永で典型的にうかがわれる通り、簡潔に言うと「企業や官僚が無視ないし抑圧したコストを徹底的に内部化させる」仕事をされてこられましたので、内部化に絡めてということでしたらFuji様が言及されたこと自体は的外れではないと思います。でも私にはブログを運営しておられるというだけで当初から既に中坊氏に負けないくらい感動的であります。

今後とも（私の方は言い方は問いません）厳しい論難をお待ちしております。

本筋とはずれてしまうのですが、管理人さんが仰った医療危機の原因は医者でも簡単には説明できないのです。私も医者として散々考察を重ねましたが、内部から見ても問題は重層的であり複層的であり、追及すればするほど錯綜してしまいます。

わかっている事は、ほんの数年と言う単位で医者の士気が見る見る低下しています。それもドンドン加速しながらです。おそらく医者を取り巻く状況がある一線を越えた事だけは分かります。ただしその一線を越えた原因は単独ではなく、団体さんであるようなのは確かです。

団体さんが発生した原因を分析すれば原因を特定できるはずなのですが、これが非常に手強い。そのため医者と言えども危機に対する対策は対症療法しか出せず、原因を見据えての根本療法を提案できる者はいないかと考えています。

ここでは医療者の視線ではなく一歩引いた観点から医療の事を論じられ、ひょっとすると内部からは見えないものが出てくるかと期待しています。それぐらい医者は真剣に危機を感じていると御理解頂ければ幸いです。

ちなみに拙ブログではこの問題を散々こね回した挙句、今後の医療危機の進行は、

　医療危機→医師逃散→医療崩壊→焼野原

この過程は止めようもなく進み、医療が一度灰燼となってから再生しないと、どうしようもないと結論しています。焼野原になって再生するかどうかはわかりませんが、事態の進行は既に確実に歯車が回り、誰にもどうしようもないと言う考えです。

極論とお思いになるかもしれませんが、この意見に対し、悲しいかな賛意と同意しか医師からは寄せられません。内部にいる人間の感覚はそんなものだとお知り頂ければ、少しはご参考になるかと思いコメントさせて頂きました。

＞bunさん、fujiさん
中坊さんは素晴らしい先輩だと思いますし、個人的には、あの方は一見『情』が全てのように見せつつ、きちんと『理(利)』を見ることができる方だったところに凄みを感じています。
まあ、でも、bunさんの仰るとおり、人間、60過ぎになったら、ナンボでもいいこと言えますんで、逆に30そこらで、「おれの人生に感動しろ」と言っていたら、「そういうのは中田や野茂ぐらいのことをしてからにしてくれ」と言いたくなりませんか・・・って、私だけですかね？(というか、中田でも、全てを額面通りには受け容れられない自分がいるぐらいですが(笑))
この前も、指摘されて思ったんですが、私は、どうも、かなりシニカルなところがあるんで、そのぐらいのもんだと思って読んで頂ければいいかな、と。
何かまとまりがありませんけど(笑)

＞yosyanさん
bunさんが寄せてくれたコメントにもありますが、「医は仁術」というように、医師の方には、単に病気を治すというだけでない色々なものが期待されてきたし、これからも、その役割は変化しながらもやはり多くの部分を医師の方に担われていくのだと思います。
それだけに現場にいる医師の方が直面している重大な喪失感は、医師だけでなく、一般国民にとっても真剣に考えなくてはいけない話だということを、ブログを拝見したり、色々なコメントを頂いて、改めて強く印象づけられました。
医療については全くの門外漢ですが、ブログでも色々と勉強させて頂いて、また外の人間なりに考えてみるかも知れません。その節は、どうか宜しくお願いいたします。